CONTOH Format Proposal Usulan KKN PPM
Monday, April 27, 2009
Format Proposal Usulan KKN PPM
Diisi dengan lengkap, rapi dan menggunakan huruf cetak atau diketik.
Proposal diberi sampul dengan warna kuning tua
Judul Usulan KKN PPM
Diajukan kepada
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
untuk dilaksanakan sebagai Program KKN PPM
Diusulkan oleh :
LEMBAR PENGESAHAN
Judul KKN PPM :
Lokasi (Kec/kab/prop) :
Penanggung Jawab :
Nama :
Jabatan/pangkat/gol :
Alamat :
Telepon/HP :
Fax :
e-mail :
Lembaga/Pusat Studi/Fak/Jur Pengusul :
Lembaga/institusi mitra
Nama Lembaga :
Penanggung Jawab :
Alamat & Telp/Fax :
Bidang Kerja/Usaha :
DPL yang diusulkan (Nama dan Fakultas)
Satu DPL membimbing kurang lebih 30 mahasiswa:
Jumlah Mahasiswa : (orang)
Biaya yang Diusulkan :
Jumlah Total Biaya : Rp
Periode Pelaksanaan :
Mengetahui/Menyetujui
..........................., .........................................
Dekan/ Ketua Jurusan/Kepala Pusat Studi
Penanggung Jawab
(.........................................................)
(...........................................................)
Deskripsi Kegiatan
Judul
Lokasi
Bidang Kegiatan Program KKN PPM
Latar belakang
Tujuan
Hasil Yang Diharapkan
Lingkup Program KKN PPM
Kelompok Sasaran
Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi Partisipatif KKN PPM
Operasionalisasi Program KKN PPM
1. Persiapan Pembekalan
2. Tindakan Pelaksanaan
3. Rencana Keberlanjutan Program
Monitoring Dan Evaluasi Program
Tempat dan Jadwal Pelaksanaan
Pembiayaan
Tim Pelaksana Program KKN PPM
Lampiran
1. Peta Lokasi Pelaksanaan Program KKN PPM
2. Rencana Monitoring dan Evaluasi
3. Rincian Pembiayaan
4. Biodata Penanggung Jawab dan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) yang diusulkan
A. Judul
Judul mencerminkan penyelesaian konkrit suatu masalah rill yang ada pada komunitas di wilayah tertentu (sebutkan).
B. Lokasi
Sebutkan daerah lokasi pada suatu kecamatan, kabupaten dan propinsi.
C. Bidang Kegiatan Program KKN PPM
Bidang kegiatan pokok Program KKN PPM adalah aktualisasi potensi masyarakat dan organisasi/lembaga yang relevan di wilayah-wilayah: daerah tertinggal, perbatasan, rawan bencana, pesisir, transmigrasi, hutan, perkebunan, pertambangan dan lain-lain.
Adapun tema kegiatan dapat berupa (pilih dan lingkari salah satu yang sesuai):
Pengembangan Sarana dan Prasarana
Pembinaan Usaha Mikro Kecil dan Menengah
Peningkatan Produksi Pertanian, Perikanan dan Kehutanan
Pengembangan Sumberdaya Alam
Pemberdayaan Masyarakat melalui Pendidikan
Peningkatan Kesehatan Masyarakat
Pengelolaan Lingkungan
Pelestarian Nilai Sosial-Budaya
Pengarus-utamaan Gender
Perbaikan Tata Pamong dan Tata Kelola
Pembinaan Kerukunan Hidup Bermasyarakat
Peningkatan Ketahanan dan atau Keamanan Nasional
Latar Belakang
Jelaskan secara rinci potensi unggulan atau masalah di masyarakat sehingga perlu dilakukan pengatasan masalah. Identifikasikan dan rumuskan potensi/masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki oleh KKN PPM.
Jelaskan usulan penyelesaian permasalahan, dan bagaimana cara pemberdayaan masyarakat agar kegiatan dapat berlangsung secara berkelanjutan!
Sebutkan teknologi/metoda/kebijakan/konsep yang akan digunakan untuk mengatasi permasalahan. Uraikan alasannya. Sebutkan lembaga yang menjadi mitra Program KKN PPM, disertai dengan profil singkat lembaga mitra, jumlah lembaga mitra, kesediaan adanya dana pendamping dari lembaga mitra, serta bidang usaha/permasalahan yang akan diangkat dan diselesaikan selama pelaksanaan program KKN PPM berlangsung.
Susun secara lengkap profil kelompok sasaran beserta potensi/permasalahannya dari berbagai aspek.
E. Tujuan
Uraian capaian yang menjadi tujuan/target program KKN PPM:
Meningkatkan kepedulian dan empati mahasiswa kepada permasalahan masyarakat ekonomi lemah, sehingga terjadi perubahan perilaku mahasiswa, institusi dan kelompok Sasaran yang dituju untuk dikembangkan oleh program KKN PPM.
Mengatasi permasalahan di masyarakat melalui cara pemberdayaan masyarakat.
Menyusun rencana kerja KKN PPM yang dapat mencapai tujuan penyelenggaraan KKN PPM seperti tersebut pada nomor 1 dan 2 di atas.
Mendapatkan mitra penyandang dana untuk mendukung keberlanjutan tema kegiatan KKN PPM terkait.
F. Hasil Yang Diharapkan
1. Produk Kegiatan KKN PPM (dicapai oleh Tim KKN PPM)
Jelaskan secara rinci indikator capaian produk Program KKN PPM yang dituju, misalnya: peningkatan produksi, efisiensi biaya, perbaikan sistem, peningkatan partisipasi masyarakat, peningkatan swadana dan swadaya masyarakat/pemda, dll. yang dihasilkan oleh Program KKN PPM untuk kelompok sasaran dan lingkungan sekitarnya.
2. Hasil Tema KKN PPM (dicapai oleh LP/LPM/LPPM dari Perguruan Tinggi ybs.)
Dalam jangka panjang untuk suatu seri Program KKN PPM dalam tema tertentu yang dilaksanakan secara berkelanjutan harus dapat mewujudkan capaian hasil yaitu meningkatnya keberdayaan masyarakat secara terukur (seperti kenaikan income perkapita, penurunan emisi CO2, peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM), Indeks Pembangunan Gender (IPG), penurunan angka kematian ibu melahirkan, peningkatan umur harapan hidup, dll.
G. Lingkup Program KKN PPM
Kelompok Sasaran
Sebutkan kelompok sasaran program KKN PPM. Tentukan jenis dan jumlah kelompok sasaran (petani, nelayan, murid sekolah, dll) serta lokasi kelompok sasaran yang menjadi bagian KKN PPM .
Sebutkan jika pernah dilakukan pendampingan terhadap kelompok sasaran, dan berapa lama.
2. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi partisipatif KKN PPM
Sebutkan ringkasan kegiatan mulai dari persiapan hingga evaluasi berupa kegiatan partisipatif yang sudah dan akan dilakukan bersama masyarakat/kelompok sasaran.
H. Operasionalisasi Program KKN PPM
1. Persiapan dan Pembekalan
Mekanisme pelaksanaan kegiatan KKN PPM .
Materi Persiapan dan pembekalan KKN PPM yang perlu diberikan kepada mahasiswa.
Jadwal pelaksanaan kegiatan KKN PPM.
2. Pelaksanaan
a. Sebutkan langkah-langkah dalam bentuk program yang akan dilaksanakan untuk mencapai hasil yang diharapkan dari tema KKN PPM yang diajukan!
1) Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan kelompok sasaran.
2) Langkah-langkah operasional yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang dideskripsikan pada latar belakang.
3) Sebutkan volume pekerjaan dalam bentuk Jam Kerja Efektif Mahasiswa (JKEM).
Setiap mahasiswa harus melakukan pekerjaan sebanyak 288 JKEM selama minimal 2 bulan kegiatan KKN PPM.
4) Volume total pekerjaan adalah n x y, dimana n adalah jumlah mahasiswa yang akan diterjunkan dalam KKN PPM dimaksud; y adalah rata-rata Jam Kerja Efektif Mahasiswa.
No.
Nama Pekerjaan
Program
Volume (JKEM)
Keterangan
1
a.
b.
c.
d.
2
dst.
Total Volume kegiatan
n x y
n = jumlah
mahasiswa
y = rata-rata JKEM
3. Rencana Keberlanjutan Program
Jelaskan perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut program yang berhubungan dengan pengelolaan program, keterlibatan mitra dan masyarakat.
I. Monitoring dan Evaluasi Program (lihat lampiran 2)
Jelaskan mekanisme dan konsep monitoring serta evaluasi pelaksanaan program KKN PPM.
J. Tempat dan Jadwal Pelaksanaan
1. Tempat Pelaksanaan KKN PPM
No
Dusun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kotamadya
1
2
3
4
5
Dst.
2. Waktu Pelaksanaan KKN PPM
Uraikan jadwal waktu pelaksanaan program KKN PPM
K. Pembiayaan
Uraikan sumber dan jumlah dana yang digunakan, rencana pengeluaran, dan rincian pembiayaan (lampiran 3).
Tim Pelaksana Program KKN PPM
Berikan gambaran ringkas formasi Tim pelaksana yang melibatkan organisasi/institusi pengusul, lembaga mitra kerja, LPM/LPPM, dan nama serta jurusan mahasiswa pelaku KKN PPM.
Lampiran 1. Peta lokasi pelaksanaan program KKN PPM
Lampiran 2. Rencana Monitoring dan Evaluasi
No.
Program
Waktu Monitoring & Evaluasi
Indikator Keberhasilan yang akan diukur
Catatan Perkembangan kegiatan
Status akhir hasil pemantauan dan keterangan
(Pengukuran dan pengamatan apa dan bagaimana dari komponen indikator keberhasilan yang dilakukan pada monitoring/evaluasi)
(tampilkan data hasil pengukuran & pengamatan)
dst.
Lampiran 3. Rincian Pembiayaan
Uraian Kegiatan
Satuan
Jumlah
(Rp)
Vol.
Jml. Sat
(Rupiah)
Kontribusi
Mahasiswa peserta
Fak/ Jur/ PS
Mitra Kerjasama
I. PERSIAPAN
1. Rekruitmen mahasiswa
2. Sosialisasi ke masyarakat
pengguna program KKN
PPM
3. Persiapan perlengkapan
4. Pembekalan mahasiswa
5. .........dst
SUB TOTAL I
II. PELAKSANAAN PROGRAM
1. Pembelian Alat Peraga dan pelaksanaan tema
2. Akomodasi mahasiswa
3...........dst
SUB TOTAL II
III. PELAPORAN
1. Laporan Observasi
2. Laporan Antara
3. Laporan Akhir
SUB TOTAL III
TOTAL
Lampiran 4. Biodata Penanggung Jawab dan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)
CURRICULUM VITAE
1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat, Tgl. Lahir :
4. Program Studi :
Fakultas :
Perguruan Tinggi :
5. Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
6. Pendidikan
No
Nama Perguruan Tinggi
dan lokasinya
Gelar
Tahun Selesai
Bidang Studi
7. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir):
No
Judul
Tahun
Kedudukan
8. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun terakhir):
No
Judul
Tahun
Kedudukan
9. Pengalaman profesional serta kedudukan saat ini
No
Institusi
Jabatan
Periode Kerja
10. Publikasi Ilmiah yang terkait (3 tahun terakhir):
No
Judul Publikasi
Nama Jurnal
Tahun terbit
Yogyakarta,…………………………..2008
Tanda Tangan
Nama
NIPM
Diisi dengan lengkap, rapi dan menggunakan huruf cetak atau diketik.
Proposal diberi sampul dengan warna kuning tua
Judul Usulan KKN PPM
Diajukan kepada
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
untuk dilaksanakan sebagai Program KKN PPM
Diusulkan oleh :
LEMBAR PENGESAHAN
Judul KKN PPM :
Lokasi (Kec/kab/prop) :
Penanggung Jawab :
Nama :
Jabatan/pangkat/gol :
Alamat :
Telepon/HP :
Fax :
e-mail :
Lembaga/Pusat Studi/Fak/Jur Pengusul :
Lembaga/institusi mitra
Nama Lembaga :
Penanggung Jawab :
Alamat & Telp/Fax :
Bidang Kerja/Usaha :
DPL yang diusulkan (Nama dan Fakultas)
Satu DPL membimbing kurang lebih 30 mahasiswa:
Jumlah Mahasiswa : (orang)
Biaya yang Diusulkan :
Jumlah Total Biaya : Rp
Periode Pelaksanaan :
Mengetahui/Menyetujui
..........................., .........................................
Dekan/ Ketua Jurusan/Kepala Pusat Studi
Penanggung Jawab
(.........................................................)
(...........................................................)
Deskripsi Kegiatan
Judul
Lokasi
Bidang Kegiatan Program KKN PPM
Latar belakang
Tujuan
Hasil Yang Diharapkan
Lingkup Program KKN PPM
Kelompok Sasaran
Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi Partisipatif KKN PPM
Operasionalisasi Program KKN PPM
1. Persiapan Pembekalan
2. Tindakan Pelaksanaan
3. Rencana Keberlanjutan Program
Monitoring Dan Evaluasi Program
Tempat dan Jadwal Pelaksanaan
Pembiayaan
Tim Pelaksana Program KKN PPM
Lampiran
1. Peta Lokasi Pelaksanaan Program KKN PPM
2. Rencana Monitoring dan Evaluasi
3. Rincian Pembiayaan
4. Biodata Penanggung Jawab dan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) yang diusulkan
A. Judul
Judul mencerminkan penyelesaian konkrit suatu masalah rill yang ada pada komunitas di wilayah tertentu (sebutkan).
B. Lokasi
Sebutkan daerah lokasi pada suatu kecamatan, kabupaten dan propinsi.
C. Bidang Kegiatan Program KKN PPM
Bidang kegiatan pokok Program KKN PPM adalah aktualisasi potensi masyarakat dan organisasi/lembaga yang relevan di wilayah-wilayah: daerah tertinggal, perbatasan, rawan bencana, pesisir, transmigrasi, hutan, perkebunan, pertambangan dan lain-lain.
Adapun tema kegiatan dapat berupa (pilih dan lingkari salah satu yang sesuai):
Pengembangan Sarana dan Prasarana
Pembinaan Usaha Mikro Kecil dan Menengah
Peningkatan Produksi Pertanian, Perikanan dan Kehutanan
Pengembangan Sumberdaya Alam
Pemberdayaan Masyarakat melalui Pendidikan
Peningkatan Kesehatan Masyarakat
Pengelolaan Lingkungan
Pelestarian Nilai Sosial-Budaya
Pengarus-utamaan Gender
Perbaikan Tata Pamong dan Tata Kelola
Pembinaan Kerukunan Hidup Bermasyarakat
Peningkatan Ketahanan dan atau Keamanan Nasional
Latar Belakang
Jelaskan secara rinci potensi unggulan atau masalah di masyarakat sehingga perlu dilakukan pengatasan masalah. Identifikasikan dan rumuskan potensi/masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki oleh KKN PPM.
Jelaskan usulan penyelesaian permasalahan, dan bagaimana cara pemberdayaan masyarakat agar kegiatan dapat berlangsung secara berkelanjutan!
Sebutkan teknologi/metoda/kebijakan/konsep yang akan digunakan untuk mengatasi permasalahan. Uraikan alasannya. Sebutkan lembaga yang menjadi mitra Program KKN PPM, disertai dengan profil singkat lembaga mitra, jumlah lembaga mitra, kesediaan adanya dana pendamping dari lembaga mitra, serta bidang usaha/permasalahan yang akan diangkat dan diselesaikan selama pelaksanaan program KKN PPM berlangsung.
Susun secara lengkap profil kelompok sasaran beserta potensi/permasalahannya dari berbagai aspek.
E. Tujuan
Uraian capaian yang menjadi tujuan/target program KKN PPM:
Meningkatkan kepedulian dan empati mahasiswa kepada permasalahan masyarakat ekonomi lemah, sehingga terjadi perubahan perilaku mahasiswa, institusi dan kelompok Sasaran yang dituju untuk dikembangkan oleh program KKN PPM.
Mengatasi permasalahan di masyarakat melalui cara pemberdayaan masyarakat.
Menyusun rencana kerja KKN PPM yang dapat mencapai tujuan penyelenggaraan KKN PPM seperti tersebut pada nomor 1 dan 2 di atas.
Mendapatkan mitra penyandang dana untuk mendukung keberlanjutan tema kegiatan KKN PPM terkait.
F. Hasil Yang Diharapkan
1. Produk Kegiatan KKN PPM (dicapai oleh Tim KKN PPM)
Jelaskan secara rinci indikator capaian produk Program KKN PPM yang dituju, misalnya: peningkatan produksi, efisiensi biaya, perbaikan sistem, peningkatan partisipasi masyarakat, peningkatan swadana dan swadaya masyarakat/pemda, dll. yang dihasilkan oleh Program KKN PPM untuk kelompok sasaran dan lingkungan sekitarnya.
2. Hasil Tema KKN PPM (dicapai oleh LP/LPM/LPPM dari Perguruan Tinggi ybs.)
Dalam jangka panjang untuk suatu seri Program KKN PPM dalam tema tertentu yang dilaksanakan secara berkelanjutan harus dapat mewujudkan capaian hasil yaitu meningkatnya keberdayaan masyarakat secara terukur (seperti kenaikan income perkapita, penurunan emisi CO2, peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM), Indeks Pembangunan Gender (IPG), penurunan angka kematian ibu melahirkan, peningkatan umur harapan hidup, dll.
G. Lingkup Program KKN PPM
Kelompok Sasaran
Sebutkan kelompok sasaran program KKN PPM. Tentukan jenis dan jumlah kelompok sasaran (petani, nelayan, murid sekolah, dll) serta lokasi kelompok sasaran yang menjadi bagian KKN PPM .
Sebutkan jika pernah dilakukan pendampingan terhadap kelompok sasaran, dan berapa lama.
2. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi partisipatif KKN PPM
Sebutkan ringkasan kegiatan mulai dari persiapan hingga evaluasi berupa kegiatan partisipatif yang sudah dan akan dilakukan bersama masyarakat/kelompok sasaran.
H. Operasionalisasi Program KKN PPM
1. Persiapan dan Pembekalan
Mekanisme pelaksanaan kegiatan KKN PPM .
Materi Persiapan dan pembekalan KKN PPM yang perlu diberikan kepada mahasiswa.
Jadwal pelaksanaan kegiatan KKN PPM.
2. Pelaksanaan
a. Sebutkan langkah-langkah dalam bentuk program yang akan dilaksanakan untuk mencapai hasil yang diharapkan dari tema KKN PPM yang diajukan!
1) Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan kelompok sasaran.
2) Langkah-langkah operasional yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang dideskripsikan pada latar belakang.
3) Sebutkan volume pekerjaan dalam bentuk Jam Kerja Efektif Mahasiswa (JKEM).
Setiap mahasiswa harus melakukan pekerjaan sebanyak 288 JKEM selama minimal 2 bulan kegiatan KKN PPM.
4) Volume total pekerjaan adalah n x y, dimana n adalah jumlah mahasiswa yang akan diterjunkan dalam KKN PPM dimaksud; y adalah rata-rata Jam Kerja Efektif Mahasiswa.
No.
Nama Pekerjaan
Program
Volume (JKEM)
Keterangan
1
a.
b.
c.
d.
2
dst.
Total Volume kegiatan
n x y
n = jumlah
mahasiswa
y = rata-rata JKEM
3. Rencana Keberlanjutan Program
Jelaskan perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut program yang berhubungan dengan pengelolaan program, keterlibatan mitra dan masyarakat.
I. Monitoring dan Evaluasi Program (lihat lampiran 2)
Jelaskan mekanisme dan konsep monitoring serta evaluasi pelaksanaan program KKN PPM.
J. Tempat dan Jadwal Pelaksanaan
1. Tempat Pelaksanaan KKN PPM
No
Dusun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kotamadya
1
2
3
4
5
Dst.
2. Waktu Pelaksanaan KKN PPM
Uraikan jadwal waktu pelaksanaan program KKN PPM
K. Pembiayaan
Uraikan sumber dan jumlah dana yang digunakan, rencana pengeluaran, dan rincian pembiayaan (lampiran 3).
Tim Pelaksana Program KKN PPM
Berikan gambaran ringkas formasi Tim pelaksana yang melibatkan organisasi/institusi pengusul, lembaga mitra kerja, LPM/LPPM, dan nama serta jurusan mahasiswa pelaku KKN PPM.
Lampiran 1. Peta lokasi pelaksanaan program KKN PPM
Lampiran 2. Rencana Monitoring dan Evaluasi
No.
Program
Waktu Monitoring & Evaluasi
Indikator Keberhasilan yang akan diukur
Catatan Perkembangan kegiatan
Status akhir hasil pemantauan dan keterangan
(Pengukuran dan pengamatan apa dan bagaimana dari komponen indikator keberhasilan yang dilakukan pada monitoring/evaluasi)
(tampilkan data hasil pengukuran & pengamatan)
dst.
Lampiran 3. Rincian Pembiayaan
Uraian Kegiatan
Satuan
Jumlah
(Rp)
Vol.
Jml. Sat
(Rupiah)
Kontribusi
Mahasiswa peserta
Fak/ Jur/ PS
Mitra Kerjasama
I. PERSIAPAN
1. Rekruitmen mahasiswa
2. Sosialisasi ke masyarakat
pengguna program KKN
PPM
3. Persiapan perlengkapan
4. Pembekalan mahasiswa
5. .........dst
SUB TOTAL I
II. PELAKSANAAN PROGRAM
1. Pembelian Alat Peraga dan pelaksanaan tema
2. Akomodasi mahasiswa
3...........dst
SUB TOTAL II
III. PELAPORAN
1. Laporan Observasi
2. Laporan Antara
3. Laporan Akhir
SUB TOTAL III
TOTAL
Lampiran 4. Biodata Penanggung Jawab dan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)
CURRICULUM VITAE
1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat, Tgl. Lahir :
4. Program Studi :
Fakultas :
Perguruan Tinggi :
5. Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
6. Pendidikan
No
Nama Perguruan Tinggi
dan lokasinya
Gelar
Tahun Selesai
Bidang Studi
7. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir):
No
Judul
Tahun
Kedudukan
8. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun terakhir):
No
Judul
Tahun
Kedudukan
9. Pengalaman profesional serta kedudukan saat ini
No
Institusi
Jabatan
Periode Kerja
10. Publikasi Ilmiah yang terkait (3 tahun terakhir):
No
Judul Publikasi
Nama Jurnal
Tahun terbit
Yogyakarta,…………………………..2008
Tanda Tangan
Nama
NIPM
